全民健保在民国八十四年三月一日开办，卅年来享誉国际，许多国家前来取经，如今银发海啸、新药新科技浪潮发接踵而来，健保制度穷於见招拆招，重大疾病自费医疗占比升高，反映出健保大伞覆盖不到的窘境。

官方调查显示，台湾民众对於全民健保的整体满意度自一○四年突破八成，近年逼近九成，就医方便、保费便宜，九十九·九%的民众纳保，看病包办感冒到重大伤病，不仅美国公共电视等国际媒体报导肯定、诺贝尔经济学奖得主克鲁曼盛赞，其效率与品质也是其他国家的施政参考。

全民健保撑起的保护伞，前卫生署长李明亮日前在一场研讨会上形容是人类历史上最美景色，让医疗能够人人付得起、看得到。治重病要卖房子、借高利贷，穷人得急重症没有救的年代，彷佛走进历史。

然而，据卫生福利部统计，民众医疗费用超过卅三%是自费项目，以女性健康杀手乳癌为例，近七成五患者曾接受自费治疗，二成癌友自费金额破新台币百万元；另外，中央健康保险署自费医材比价网公开资料中，人工心瓣膜自费最高四十三万元，人工髋关节也要十八万元。

健保不给付或不够用，自费使用癌症新药和新式医材逐渐成为重症患者难以承受之重。中华经济研究院长连明贤认为，「自费状况回到健保开办」，全民健康保险会主委卢瑞芬提醒，自费占比升高已成为最大痛点。

卢瑞芬说，健保创办初衷是就医平权，免於因病而穷，因穷而亡，但是台湾超过其他先进国家的高医疗自费占率，加上医院营运只靠医疗本业是不够的，非健保收入（例如美食商场、停车场）逐渐攀升等，无疑是警讯。她指出，全民健保愈来愈难全面涵盖所有医疗需求，弱势群体的生活更加艰难，连中产阶级都开始买商业保险自救。

自费医疗之所以提高，一部分来自於人口结构老化促使医疗需求增加，另一部分是医疗新科技动辄数百万到数千万元，健保难以负荷。值得一提的是，医疗支出成长速度超过收入增长虽是全球趋势，连明贤说，「台湾过度压制支出的结果是影响医疗品质。」

连明贤说，健保费若不涨价，「是否还能继续享受相同医疗服务？」台湾与邻国健康数据已出现落差，台湾原本领先韩国一年的预期寿命，现在却落後二年，如何平衡医疗需求与财政持续，是当前亟需解决的课题。

目前二代健保的保险费分为一般保费及补充保费，一般保费的费率五·一七%，基本上以经常性薪资收入，也就是死薪水，作为课费基础；补充保费的费率二·一一%，凡是六类收入（高额奖金、兼差收入、执行业务所得、利息所得、股利所得、租金收入）每次超过一定额度，即按次课费，并不像课税是年度结算课徵。

「提高费率是最有效财务调整方式」，台北商业大学财政税务系教授韩幸纹说，强制纳保的健保以自助互助、量能负担为原则，二代健保一○二年上路，课徵模式却未大改。面对大退休时代，劳动人口老化警钟，以及新工作型态（例如外送员、Uber司机、直播主等）风行，韩幸纹直言，如果还是以薪资经常性收入计算健保费，显然不合时宜，也让工作人口负担更沉重。

这几年健保总额超过八千亿逼近九千亿元，大约九%收入来自补充保费，尤其半导体业带动台股表现亮眼，股利所得的补充保费贡献不少，因此健保署研拟调整补充保费来扩增财源。

韩幸纹提醒，调整补充保费不可或缺结算机制，部分所得不易算入，如不动产交易等仰赖结算，连动讨论才能尽速改革，建议纳入财富为课费的费基，将当初二代健保未通过的「家户总所得」纳入讨论增加公平性。

世界最贵药品每剂一亿元治疗血友病，天价新药未来只会更多，健保资源有限，欲望无穷，卢瑞芬提醒「部分负担」重要性，可借镜韩国模式，轻症未经转诊就去医学中心，健保将完全不给付，节制过度使用医疗资源。

健保走过卅年，费率从一开始的四·二五%到目前五·一七%，调整次数升多於降，在调涨费率连带支付改革的民意压力下，往往是卫生署长辞官，例如前卫生署长杨志良推动二代健保改革上路，便功成身退。

连明贤说，早期改革充满勇气，即使面对必须牺牲卫生体系最高长官风险，总努力尝试新制，随著制度逐渐定型，改革勇气越变越少，应鼓励积极讨论，不论是增加酒捐、糖捐、碳税或营业税等，甚至讨论结合商保的第二层健保，千万别不战不和不守、不死不降不走。